未成年の方へ（親権者同意書）

未成年の方は、治療にあたり保護者の方の同意が必要になります。
以下の『未成年親権者同意書.pdf』をダウンロードして印刷いただき、必要事項にご記入捺印の上、ご来院の際ご提出下さい。